INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO DOFINANSOWANIA W FORMIE PRZEKAZANIA ŚRODKÓW PJB
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu 
w Warszawie lub Wydziału Zamiejscowego Funduszu:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac poświadczoną za zgodność 
z oryginałem.

Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek, poświadczony za zgodność z oryginałem.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego, podpisanego przez Komisję powołaną przez Pożyczkobiorcę.
•	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kserokopie dokumentów potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego, poświadczone za zgodność z oryginałem:
•	protokołu przekazania zrealizowanego obiektu do użytkowania, 
•	prawomocną decyzję – pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (zgodnie 
z art. 54 prawa budowlanego),
•	prawomocną decyzję – pozwolenie wodno-prawne,
•	pozwolenie na eksploatację wynikające z zapisów w pozwoleniu wodno-prawnym;
•	inne dokumenty ustalone z uwzględnieniem specyfiki zadania i określone 
w umowie o dofinansowanie.

5.	Co najmniej 5 zdjęć (wykonanych na różnym etapie inwestycji, kolorowych, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego 
(w postaci papierowej oraz elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy zapisane z rozszerzeniem jpg).

6.	Potwierdzenie umieszczenia w widocznym miejscu obiektu inwestycji lub siedzibie Beneficjenta informacji w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści „… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl w postaci zdjęcia ilustrującego umieszczoną tablicę (w formie papierowej oraz elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu 
do informacji.

8.	Potwierdzenie umieszczenia we wszelkich materiałach drukowanych (książki, ulotki, płyty CD, i inne) informacji o treści „… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl poprzez nieodpłatne przekazanie przez Beneficjenta jednego egzemplarza ww. materiałów.

9.	Przekazanie wszystkich udzielonych przez Beneficjenta informacji o otrzymaniu dofinansowaniu ze środków WFOŚiGW w Warszawie (wydruki ze stron internetowych, artykuły, wywiady, i inne publikacje), które zostały zamieszczone we wszelkich publikacjach wydawanych przez Pożyczkobiorcę (w czasie realizacji przedsięwzięcia i po jego zakończeniu).

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy: ……………………………
I. Charakterystyka zrealizowanej inwestycji – str. 2
II. koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów - str. 3
Załączyć:
Czytelne kserokopie dokumentów, poświadczonych za zgodność z oryginałem, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2 Źródła finansowania zadania - str. 4

Data ................................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

.......................................................
/pieczęć Beneficjenta/

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:			
2	Termin realizacji:			
3	Efekt ekologiczny:			
* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota netto	Kwota z podatkiem VAT	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II. 2 Źródła finansowania zadania pn. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w rozbiciu na poszczególnych partycypantów:
1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)
Koszt ogólny	..............................zł	 100 %
w tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......%
własne beneficjenta	..............................zł	 .......%
inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	 .......%

2)	Rzeczywisty koszt zadania
Koszt ogólny	..............................zł	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......%
własne beneficjenta	 .............................zł	 ......%
inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	.......%

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

                                                                               ..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik