Załącznik nr 2 
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
ZADANIA ZWIĄZANE Z WYMIANĄ TABORU:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Tlenek węgla (CO)				
Węglowodory HC				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół przyjęcia pojazdu i przekazania do użytkowania, potwierdzenie rejestracji pojazdu.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy